[stokrota]

[sabina]

Caluski i usciski dla Ani aby sobie z ,,tym,, wszystkim poradzila

[BABCIA]

Ja też mam nadzieję, że nic się nie pogorszy. Aniu

[grażyna]

dla Ani. Ważne, że czuję się dobrze i oby tak dalej.

[groszek]

Buziaczki dla Ani ,to dopiero dzielna dziewczyna

[Grażyna O.]

Cytat:

poprawiła się nieco wydolność Ani organizmu

I bardzo dobrze, Ania to dzielna dziewczyna .

[bety]

Uściski dla Was dziewczyny

[Bataga]

Ania to bardzo dzielna dziewczyna i mimo wielu przeciwności świetnie sobie radzi.

[RENIA]

dla Ani

[mammamika]

Tak trzymać

[kabatka]

Grupa rekomendująca:
Janusz Gadzinowski - Poznań, Ewa Helwich - Warszawa, Wanda Kawalec - Warszawa, M. Katarzyna Kornacka - Poznań, Krystyna Kubicka - Warszawa, Stanisław Nowak - Łód, Andrzej Piotrowski - Łód, Aldona Siwińska - Poznań, Jerzy Stańczyk - Łód, Andrzej Sysa - Łód, Jerzy Szczapa - Poznań, Janusz Œwietliński - Katowice, Bogumiła, Wołoszczuk-Gębicka - Warszawa

Rekomendacja została zatwierdzona przez Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej i Polskie Towarzystwo Neonatologiczne.

Definicje

Hipoksemia - stan niedostatecznego wysycenia krwi tlenem. Po pierwszej dobie życia zaczyna się przy PaO2 < 80 mmHg. W pierwszej dobie życia wartoœć uznawana za progowš zależy od czasu, jaki upłynšł od porodu i od wieku płodowego.

Hipoksja - stan niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania. Może być wynikiem hipoksemii, ale także niedostatecznego przepływu krwi, niskiego stężenia hemoglobiny lub jej dysfunkcji, czasem zbyt intensywnego metabolizmu.

Tlenoterapia - wszelka forma podaży tlenu w stężeniu wyższym od atmosferycznego.

Wentylacja - proces wymiany gazowej w upowietrznionych strukturach płuc.

Wskazania ogólne do tlenoterapii

1. W stanach klinicznych bezpoœredniego zagrożenia życia, gdzie można domniemywać obecnoœci hipoksemii.

2. W stanach gdzie hipoksemia jest udowodniona na podstawie objawów klinicznych i pomiarów obiektywnych.

3. Oporowe nadciœnienie płucne.

Przeciwwskazania ogólne do tlenoterapii

Wady serca, gdzie przepływ systemowy zależy od wysokiego oporu płucnego (udokumentowany niedorozwój lewego serca - por. protokół leczenia wad serca).

Objawy kliniczne i dane laboratoryjne będące wskazaniem do tlenoterapii w neonatologii
klinicznie istotny bezdech,
sinica centralna,
objawy narastajšcej niewydolnoœci oddechowej,
objawy ciężkich zaburzeń perfuzji obwodowej (powrót krążenia włoœniczkowego > 3 s) PaO2 < 50 mmHg,
SaO2, 88-92%.
TcO2 nie nadaje się do wiarygodnej oceny hipoksemii.

Uwaga: ze względu na specyfikę okresu noworodkowego (duża skłonnoœć do powstawania rozsianej niedodmy, wšskie i wiotkie drogi oddechowe) istnieją niemal zawsze wskazania do włączenia wraz z tlenoterapiš techniki CPAP lub PEEP.

Warunki techniczne tlenoterapii przy wentylacji workiem resuscytacyjnym

W resuscytacji podajemy tlen stuprocentowy. Przepływ minimum 5 l/min. Do worka samorozprężalnego należy dołączyć rezerwuar tlenu (np. rurkę karbowaną) na zawór wlotowy.

Ogólne zasady stosowania tlenu

1. Pomijajšc krótkie epizody terapii tlenem musi on być ogrzany i nawilżony. Temp.: minimum 34°C, maksimum 37°C, wilgotnoœć bezwzględna minimum 30 mg/l. Takie warunki zapewnia jedynie podgrzewana płuczka lub system grzewczo-nawilżający inkubatora.

2. FiO2 winno być kontrolowane oksymetrem w sposób cišgły. Wymóg ten nie dotyczy sytuacji, w których stężenie tlenu wynika z nastawienia mieszalnika gazów (respiratory).

3. Tlen musi być podawany w sposób ciągły, bez nawet najkrótszych przerw na np. pielęgnację dziecka.

4. Należy kontrolować efekt podaży tlenu opierając się na objawach klinicznych, wskazaniach aparatury monitorujšcej i badaniach gazometrycznych.

5. Podstawą prowadzenia tlenoterapii jest pisemne zlecenie lekarza okreœlające sposób podania, przepływ lub stężenie tlenu i warunki monitorowania. W nagłych stanach zagrożenia życia pielęgniarka ma prawo pod nieobecnoœć lekarza sama podjąć decyzję o rozpoczęciu tlenoterapii.

6. Pielęgniarka prowadzšca tlenoterapię powinna prowadzić zapis jej przebiegu (wielkoœć przepływu, FiO2, wskazania aparatury monitorujšcej).

7. Tlen stosowany w celach medycznych musi odpowiadać polskim normom dla gazów medycznych.

8. Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać przepisów bezpieczeństwa pożarowego i obsługi butli ze sprężonym gazem. Szczególnie niedopuszczalne jest używanie urzšdzeń iskrzących i otwartego ognia oraz smarowanie urządzeń tlenowych (ryzyko samozapalenia).

Drogi podawania tlenu

1. Do inkubatora.

Zalety: prostota, odpada problem płuczki.

Wady: w praktyce trudno osišgnšć FiO2 > 0,4; duże zużycie tlenu; spadek FiO2 przy otwieraniu okienek inkubatora.

Metoda nierekomendowana przez zespół.

2. Kopułka (budka) tlenowa.

Zalety: można osiągnąć FiO2 w szerokim zakresie stężeń przy niewielkim zużyciu tlenu; FiO2 stabilne nawet u ruchliwego dziecka, także przy otwartym inkubatorze.

Wady: spadki FiO2 przy odsysaniu i karmieniu; trudno zmieœcić w ciasnym inkubatorze; możliwy ucisk na barki lub szyję w razie nieuwagi.

3. Cewnik donosowy (rozmiar Ch 6-8, głębokoœć 2 cm).

Zalety: nie krępuje swobody dziecka; możliwa pielęgnacja i karmienie przez matkę.

Wady: może drażnić śœluzówkę j. nosowej; zwykle konieczny przepływ rzędu 0,5-1 l/min, trudny do precyzyjnego ustawienia konwencjonalnym przepływomierzem.

Zespół zaleca stosowanie w wyjątkowych, krótkich sytuacjach, np. na czas pielęgnacji poza inkubatorem i karmienia.

4. Maska tlenowa:

ogólnie źŸle tolerowana przez noworodka, nie zapewnia stabilnego FiO2.

Poza resuscytacją nie rekomendowana przez zespół.

5. Respirator lub zestaw do CPAP.

Stężenie tlenu oblicza się wg nomogramu, wskazań mieszalnika gazów lub wzoru:


Minimalizowanie szkodliwoœci tlenoterapii i ryzyka hipoksemii

1. Stosować zawsze najniższe FiO2 zapewniajšce wystarczajšce wysycenie hemoglobiny tlenem.

2. Unikać wahań stężeń podawanego tlenu.

3. Weryfikować stężenie tlenu oksymetrem w sposób cišgły.

Monitorowanie stopnia utlenowania krwi

Częstoœć pomiarów inwazyjnych w ostrej fazie choroby uzależniona jest od sytuacji klinicznej i konkretnej jednostki chorobowej (por. odpowiedni protokół). Zaleca się ocenę utlenowania z krwi tętniczej uzyskanej z kaniuli założonej na stałe lub punkcji tętnicy.

1. Pomiar z kaniuli dotętniczej. Preferowana: prawa tętnica promieniowa. Zalecany zakres: 50-80 mm Hg > 34. t. c., 50-70 mm Hg < 34. tyg. Kaniulacja poprzez tętnice pępowinowš jest alternatywą szczególnie u noworodków o bardzo małej urodzeniowej masie ciała. Obowiązuje przestrzeganie szczegółowych zasad kaniulacji naczyń pępowinowych.

2. Pomiar z nakłucia tętnicy.

3. Pulsoksymetria.

Zalety: nieinwazyjna, prosta, względnie tania, pomiar cišgły. Wymaga dokładnego zapoznania się z jej ograniczeniami.

Zalecany zakres: 40-60 mm Hg

4. Pomiar mieszanej krwi żylnej i krwi włoœniczkowej. Interpretacja PaO2 (nie - pH i PCO2) z tych próbek jest obarczona znacznym błędem i stšd mało wiarygodna. PO2 > 60 mm Hg sugeruje hiperoksemię.

Tlenoterapia w wybranych sytuacjach klinicznych

Zwiększenie PaO2 powyżej 80 mm Hg może być w niektórych sytuacjach korzystne:
PPH,
BPD w okresie zaostrzenia objawów,

Uzasadnione jest przejœciowe zwiększenie FiO2 o 0,1-0,2 w podanych sytuacjach:
podczas toalety dróg oddechowych i po jej zakończeniu,
ekstubacja.

Sytuacje, w których uzasadnione jest stosowanie tlenu o stuprocentowym stężeniu:
resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
przygotowanie do intubacji.

Odstawianie tlenu

1. Zawsze powolne, by uniknąć ryzyka skurczu naczyń płucnych - maksimum 0,1 jednorazowo.

2. W stanie znacznej hiperoksemii dopuszczalne jest szybsze redukowanie jego podaży.

Koszty tlenoterapii

Koszt tygodnia tlenoterapii jednego dziecka przy przepływie 5 l/min wynosi ok. 250 zł.

Obowiązki personelu œredniego

Pielęgniarki i sanitariusze stosujący tlen u noworodków mają obowiązek zapoznania się z zasadami tlenoterapii zgodnymi z niniejszym protokołem i przestrzegania ich.

źródełko